通　所　介　護　契　約　書

 

　

　　　　　　　　　　　　様（以下、「利用者」といいます）と　有限会社TKY・クリエイティブ・サービスが運営する通所介護事業所 もみの木(以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う通所介護について次のとおり契約します。

 

第１条（契約の目的）

　事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう通所介護を提供し、利用者は、事業者に対しそのサービスに対する料金を支払います。

第２条（利用期間）

１　利用期間は、令和　年　月　日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２　契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（通所介護計画）

　事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「通所介護計画」を作成します。事業者は、この「通所介護計画」の内容を利用者及びその家族に説明し同意を得、交付します。

第４条（通所介護の提供場所・内容）

１　通所介護の提供場所は「デイサービスセンターもみの木」です。所在地及び設備の概要は【通所介護重要事項説明書】のとおりです。

２　事業者は、第３条で定めた通所介護計画に沿って通所介護を提供します。事業者は通所介護の提供にあたり、その内容について利用者に説明します。

３　利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。

第５条（サービスの提供の記録）

１　事業者は、通所介護の実施ごとに、サービスの内容等をこの契約書と同時に交付する書式の記録票に記入し、サービスの終了時に利用者の確認を受けることとします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。

２  事業者はサービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。

３　利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第２項のサービス実施記録を閲覧できます。

４　利用者は、当該利用者に関する第２項のサービス提供記録の複写物の交付を受けることができます。

第６条（料金）

１　利用者は、サービスの対価として【通所介護重要事項説明書】に定める利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額を支払います。

２　事業者は、当月の料金の合計額の請求書に明細を付して翌月15日までに利用者に送付します。

３　利用者は、当月の料金の合計額を翌月２５日までに（①当施設の窓口、②サービス利用時職員に預ける、③口座振込、のいずれかの方法で）支払います。

４　事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対し領収証を発行します。

第７条（サービスの中止）

１　利用者は、事業者に対して、サービス提供日の前日午後５時まで（前日が日曜日の場合は土曜日の午後５時まで）に通知をすることにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。

２　利用者がサービス提供日の前日午後５時までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は、利用者に対して【通所介護重要事項説明書】に定める計算方法により、料金の全部又は一部を請求することができます。この場合の料金は第６条に定める他の料金の支払いと合わせて請求します。

３　事業者は、利用者の体調不良等の理由により通所介護の実施が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。この場合の取扱いについては、【通所介護重要事項説明書】に記載したとおりです。

 

第８条（料金の変更）

１　事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料及び食費等の単価の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。

２　利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【通所介護重要事項説明書】を作成し、お互いに取り交わします。

３　利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

第９条（契約の終了）

１　利用者は、事業者に対して、１週間の予告期間を置いて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。

２　事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間を置いて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

３　次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

　①　事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合

　②　事業者が守秘義務に反した場合

　③　事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合

　④　事業者が破産した場合

４　次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

　①　利用者のサービス利用料金の支払いが３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず３０日以内に支払われない場合

　②　利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、又は利用者の入院若しくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合

　③　利用者又はその家族等が事業者やサービス従業者又は他の利用者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合

５　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

　①　利用者が介護保険施設に入所した場合

　②　利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合

　③　利用者が死亡した場合

第１０条（秘密保持）

１　事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２　事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。

３　事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

第１１条（賠償責任）

　事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第１２条（緊急時の対応）

　事業者は、現に通所介護の提供を行っているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族又は緊急連絡先に連絡するとともに、速やかに主治の医師又は歯科医師に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第１３条（連携）

１　事業者は、通所介護の提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

２　事業者は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。

３　事業者は、この契約の内容が変更された場合又はこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。

　　なお、第９条第２項又は第４項に基づいて解約通知をする場合は事前に介護支援専門員に連絡します。

第１４条（苦情対応）

　事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、通所介護に関する利用

者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１５条（本契約に定めのない事項）

１　利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。

２　この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１６条（裁判管轄）

　この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

 

 　上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

 

　契約締結日　令和　　　年　　月　　日

 

　　　契約者氏名

　　　　　　【事業者】

　　　　　　　＜事業者住所＞ 埼玉県飯能市矢颪３９８－１

　　　　　　　＜事業者名＞   有限会社　TKY・クリエイティブ・サービス

                             代表取締役　河西　弘之　　　　　　　　　　 ㊞　　

＜事業所住所＞ 埼玉県飯能市矢颪３９８－１ 　　　　

　　　　　　　＜事業所名＞   デイサービスセンター　もみの木(指定番号　1172601187　号)

 

　　　　　　【利用者】

　　　　　　　＜住所＞　

　　　　　　　

　＜氏名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　

【代理人】

　　　　　　　＜住所＞

　　　　　　　

　＜氏名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

 

  

通　所　介　護　重　要　事　項　説　明　書

＜令和6年８月1日現在＞

１　当センターが提供するサービスについての相談窓口

　　　電話　０４２－９７８－８８２１（午前８時３０分～午後５時３０分）

　　　担当　デイサービスセンター　もみの木　管理者　山田　智浩

　　　　　　＊ 御不明な点は、なんでもおたずねください。

２　「デイサービスセンター　もみの木」の概要

（１）提供できるサービスの種類

   上記地域以外の方でも御希望の方は御相談ください。

（２）当事業所の職員体制

（３）同センターの設備の概要

（４）営業時間

※緊急連絡先  ０４２－９７８－８８２１  

 

３　サービス内容

　　　①送迎　　②食事の提供　　③入浴(一般浴・機械浴)　　④日常生活動作の機能訓練…日常生活、

レクリエーションを通じた訓練　⑤認知機能向上訓練…認知機能に働きかけた訓練

⑥若年性認知症受入　⑦口腔機能向上　⑧延長サービス　⑨生活相談　　等

４　料金　通常規模型通所介護費

（１）   利用料金

※介護保険適用時の１日当たりの自己負担額は、地域区分６級地の地域単価１０.２７円を乗じた額の１割乃至2割、3割相当の額となっております。但し、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額負担となります。

①通所介護利用料（３時間以上４時間未満）　

要介護度	単位数	１日当り利用料金	ご利用者　　負担額(1割)	ご利用者　　負担額(2割)	ご利用者　　負担額(3割)
要介護１	３７０	３,７９９円	３８０円	７６０円	１,１４０円
要介護２	４２３	４,３４４円	４３５円	８６９円	１,３０４円
要介護３	４７９	４,９１９円	４９２円	９８４円	１,４７６円
要介護４	５３３	５,４７３円	５４８円	１,０９５円	１,６４２円
要介護５	５８８	６,０３８円	６０４円	１,２０８円	１,８１２円

②通所介護利用料（４時間以上５時間未満）

要介護度	単位数	１日当り利用料金	ご利用者　　負担額(1割)	ご利用者　　負担額(2割)	ご利用者　　負担額(3割)
要介護１	３８８	３,９８４円	３９９円	７９７円	１,１９６円
要介護２	４４４	４,５５９円	４５６円	９１２円	１,３６８円
要介護３	５０２	５,１５５円	５１６円	１,０３１円	１,５４７円
要介護４	５６０	５,７５１円	５７６円	１,１５１円	１,７２６円
要介護５	６１７	６,３３６円	６３４円	１,２６８円	１,９０１円

③通所介護利用料（５時間以上６時間未満）

要介護度	単位数	１日当り利用　料金	ご利用者　負担額(1割)	ご利用者　　　負担額(2割)	ご利用者　　　負担額(3割)
要介護１	５７０	５,８５３円	５８６円	１,１７１円	１,７５６円
要介護２	６７３	６,９１１円	６９２円	１,３８３円	２,０７４円
要介護３	７７７	７,９７９円	７９８円	１,５９６円	２,３９４円
要介護４	８８０	９,０３７円	９０４円	１,８０８円	２,７１２円
要介護５	９８４	１０,１０５円	１,０１１円	２,０２１円	３,０３２円

  ④通所介護利用料（６時間以上７時間未満）

要介護度	単位数	１日当り利用　料金	ご利用者　　負担額(1割)	ご利用者　　　負担額(2割)	ご利用者　　　負担額(3割)
要介護１	５８４	５,９９７円	６００円	１,２００円	１,８００円
要介護２	６８９	７,０７６円	７０８円	１,４１６円	２,１２３円
要介護３	７９６	８,１７４円	８１８円	１,６３５円	２,４５３円
要介護４	９０１	９,２５３円	９２６円	１,８５１円	２,７７６円
要介護５	１､００８	１０,３５２円	１,０３６円	２,０７１円	３,１０６円

  ⑤通所介護利用料（７時間以上８時間未満）

要介護度	単位数	１日当り利用　料金	ご利用者　　　負担額(1割)	ご利用者　　負担額(2割)	ご利用者　　　負担額(3割)
要介護１	６５８	６,７５７円	６７６円	１,３５２円	２,０２８円
要介護２	７７７	７,９７９円	７９８円	１,５９６円	２,３９４円
要介護３	９００	９,２４３円	９２５円	１,８４９円	２,７７３円
要介護４	１,０２３	１０,５０６円	１,０５１円	２,１０２円	３,１５２円
要介護５	１,１４８	１１,７８９円	１,１７９円	２,３５８円	３,５３７円

⑥通所介護利用料（８時間以上９時間未満）

要介護度	単位数	１日当り利用　料金	ご利用者　　　負担額(1割)	ご利用者　　負担額(2割)	ご利用者　　　負担額(3割)
要介護１	６６９	６,８７０円	６８７円	１,３７４円	２,０６１円
要介護２	７９１	８,１２３円	８１３円	１,６２５円	２,４３７円
要介護３	９１５	９,３９７円	９４０円	１,８８０円	２,８２０円
要介護４	１,０４１	１０,６９１円	１,０７０円	２,１３９円	３,２０８円
要介護５	１,１６８	１１,９９５円	１,２００円	２,３９９円	３,５９９円

⑦延長加算

⑫事業所が送迎を行わない場合

片道１回につき

－４７

－４８２円

－４９円

－９７円

－１４５円

⑬サービス提供体制加算Ⅲ

１日につき

+６

６１円

７円

１３円

１９円

 

⑭科学的介護推進体制加算

1月につき

４０

４１０円

４１円

８２円

１２３円

 その他、以下の項目で加算があります。

⑮中山間地域等に居住する方へのサービス提供加算…ご利用金額の５％増です。

⑯介護職員等処遇改善加算(Ⅱ)…所定単位数に通所介護サービスの加算率(９．０％)を乗じて算定します。

⑰業務継続計画策定　…　基準型。

⑱高齢者虐待防止措置実施　…　基準型。

⑲地域区分別１単位の単価６級地１０.２７円。※参考…通常規模型通所介護の所定単位数に１０.２７円の地域単価を乗じて算出します。

⑳サービスを提供する実施地域外(飯能市・日高市・入間市・狭山市・青梅市以外の地域)からご利用される場合は、実施地域を越えた地点から1キロメートルあたり５０円の費用を頂きます。

㉑昼食費…１食当たり６５０円(全額自己負担)。

㉒おやつ代…1食当たり１００円(全額自己負担）。

㉓夕食費…１食当たり７００円(全額自己負担)。

㉔その他…上記のほか、おむつ代、理美容代、日常生活、イベント参加に係わる費用等は自己負担となります。

（２）キャンセル料

 　　お客様の御都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料がかかります。

※御利用日が月曜日又は休前日の場合御注意ください。

（３）支払方法

    　毎月、１５日までに前月分の請求をいたしますので、同月２５日までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。お支払い方法は、①当施設の窓口②サービス利用時職員に預ける③口座振込④口座引落し(口座振替手数料１５０円が必要となります)のいずれかでお願いいたします。

 ５　サービスの利用方法

（１）サービスの利用開始

      まずは、お電話等でお申し込みください。当社職員がお伺いいたします。

      通所介護計画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。

      居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員と御相談ください。

（２）サービス利用契約の終了

①　利用者の御都合でサービス利用契約を終了する場合

      　サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出ください。

②　当社の都合でサービスを終了する場合

　　　人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。

その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。

③  自動終了

　　　　以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的に契約を終了いたします。

　  　  ・利用者が介護保険施設に入所した場合

・介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合（この場合、契約条件を変更して再度契約することができます。）

      　・利用者がお亡くなりになった場合

   ④  その他

　　　　・当センターが正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者、家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、又は当社が破産した場合、利用者は文書で解約を通達することによって即座にサービスを終了することができます。

    　　　　　　・利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず、３０日以内に支払わない場合、利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、利用者が入院又は病気等により３ヶ月以上にわたりサービスが利用できない状態であることが明らかになった場合、又は利用者や御家族などが当施設や当施設の従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座に契約を終了させていただくことがございます。

６　秘密の保持

　（１）従業者に業務上知り得た利用者またはその家族の秘密を保持させるため、従業者である期　　

　　　　間および従業員でなくなった場合においても、その秘密を保持すべき旨を従業者との雇用　

　　　　契約の内容とします。

（２）利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の個人情　

　　　報を用いません。また利用者の家族の個人情報についても、あらかじめ文書で同意を得な

　　　い限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。

（３）利用者またはその家族の個人情報について、「個人情報の保護に関する法律」および厚生　

　　　労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイ

　　　ドライン」を順守し、適切な取扱いに努めます。

７　当施設のサービスの特徴等

（１）運営の方針

　　　　一人ひとりの今までを大切に、人生の先輩として尊敬し、感謝の気持ちを持って今を迎え

　　　　入れ、未来に向かって生きがいを見出す施設作り、を目指しております。

（２）サービス利用のために

事 項	有無	備 考
男性介護職員の有無	有
時間延長の可否	可
従業員への研修の実施	有	年１２回程度実施
サービスマニュアルの作成	有
その他

（３）施設利用にあたっての留意事項

      ・送迎時間の連絡            ０４２－９７８－８８２１

      ・体調確認　                入所時聞き取り　　　　　

      ・体調不良等によるサービスの中止・変更

　　　　　　　　　　　　　　利用日の前日午後５時までに連絡

      ・食事のキャンセル　　　    利用日の前日午後５時までに連絡

      ・時間変更　　　　          利用日の前日午後５時までに連絡

      ・設備、器具の利用          利用日の前日午後５時までに連絡

８　緊急時の対応方法

　　　サービスの提供中に様態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、家族、居宅介護支援事業者等へ速やかに連絡いたします。

９　事故発生時の対応

　　サービス提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、居宅介護支援事業者等に

　　連絡するとともに、必要な措置を講じます。また、サービスの提供により、賠償すべき事故が　

　　発生した場合は速やかに損害賠償致します。なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入してい

　　ます。

　　保険会社名　　三井住友海上火災保険株式会社

　　　　保険名　　　　事業活動総合保険(地震なし)

10　非常災害対策

    ・防災時の対応     施設の防災計画によります

    ・防災設備         同上　　　　　　　　　　

    ・防災訓練         年２回　　　　　　　　　

    ・防火責任者       山田　智浩　　　　　　　

11　サービス内容に関する相談・苦情

①    　当センター御利用者相談・苦情担当

　　　　担当　　デイサービスセンター　もみの木　山田　智浩　　

電話　　０４２－９７８－８８２１

　②　その他

　　　当センター以外に、市町村の相談・苦情窓口、埼玉県国民健康保険連合会、東京都国民健康　保険連合会等でも受け付けています。

　　　市町村名　　飯能市　　　　　住所　飯能市双柳１番地の１

　　　担当　福祉部介護保険課　　　電話　０４２－９７３－２１１１

市町村名　　日高市　　　　　住所　日高市大字南平沢１、０２０

　　　担当　健康福祉部長寿福祉課　電話　０４２－９８９－２１１１            

市町村名　　入間市　　　　　住所　入間市豊岡１－１６－１

　　　担当　福祉部高齢者福祉課　　電話　０４－２９６４－１１１１

市町村名　　狭山市　　　　　住所　狭山市入間側１－２３－５

　　　担当　福祉部高齢介護課　　　電話　０４－２９５３－１１１１

市町村名　　青梅市　　　　　住所　青梅市東青梅１－１１－１

　　　担当　高齢介護課　　　　　　電話　０４２８－２２－１１１１

     　　埼玉県国民健康保険団体連合会 　 電話０４８－８２４－２５６８（直通）

　　 　東京都国民健康保険団体連合会　　電話０３－６２３８－０１７７（直通）

12　サービスの利用にあたっての留意事項

　　サービスのご利用にあたってご留意いただきたいことは以下の通りです。

　　（１）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなった時は、出来る限り早めに担

　　　　　当の介護支援専門員または当事業所の担当者へご連絡ください。

　　（２）主治医から指示事項がある場合は申し出て下さい。

13　当社の概要

　　名称・種別　　（有）ＴＫＹ・クリエイティブ・サービス

　　代表者役職・氏名              代表取締役　河西　弘之　

　　本部所在地・電話番号　　　埼玉県飯能市矢颪３９８－１　

ＴＥＬ　０４２－９７１－２４６６

    定款の目的に定めた事業   １　介護保険法による居宅介護支援事業

                             ２　介護保険法による通所介護・介護予防通所介護の居宅サービス事業

                             ３　介護保険法による福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与の居宅サービス事業

                             ４　上記各号の事業を行う施設の運営及び管理業務

                             ５　介護用品、介護機器、福祉用具、衛生用品の販売及びリース業

                             ６　医療、介護、老人福祉、健康及び経営に関するコンサルタント業

                             ７  その他これに付随する事業

 

施設・拠点等　　　　　　　　通所介護(介護予防通所介護含む)  　　　　　　 ３ヵ所

                          　　　　　　　　　　居宅介護支援事業所　　　　　　　　　　         １ヵ所　　　　　　　　　　　　　

令和　　年　　月　　日

 通所介護の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

 

【事業者】

　　　　　　　＜事業者住所＞ 埼玉県飯能市矢颪３９８－１

　　　　　　　＜事業者名＞   有限会社　TKY・クリエイティブ・サービス

                             代表取締役　河西　弘之　　　　　　　　　　 ㊞　　

＜事業所住所＞ 埼玉県飯能市矢颪３９８－１ 　　　　

　　　　　　　＜事業所名＞   デイサービスセンター　もみの木(指定番号　1172601187　号)

　　　　　　　　　　　　　　　説明者　（生活相談員）　　　　　　　　　　㊞

 

　　　　　　【利用者】

　　　　　　　＜住所＞　

　　　　　　　

＜氏名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　

【代理人】

　　　　　　　＜住所＞

　　　　　　　

＜氏名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 

 

個人情報使用同意書

 

私(利用者)、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

 

記

１．使用する目的

(１)居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議

及び介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合

(２)利用者が自らの意思によって介護保険施設に入所される事に伴う必要最小限度の情報の提供

２．使用する事業者の範囲

　　利用者が提供を受けるサービス事業者

３．使用する期間

契約で定める期間

４．条件

(１)個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよ

う細心の注意をはらうこと

(２)個人情報を使用した会議においては、出席者、議事内容等を記録しておくこと

 

有限会社　TKY・クリエイティブ・サービス　御中

　       通所介護事業所　　　　デイサービスセンター　サンタの森

　       通所介護事業所　　　　デイサービスセンター　サンタヴィレッジ

         通所介護事業所     　 デイサービスセンター　もみの木

　 　    居宅介護支援事業所　　ケアプランサンタ

 

令和　　年　　月　　日

〈利用者〉

　　　住所　

　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        ㊞　　

 

〈家族の代表〉

　　　住所

　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        ㊞

 利用者は、身体の状況等により署名が出来ないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。

〈署名代筆者〉

　　　住所

　

　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞