居宅介護支援契約書  

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　 　　　　　

　様（以下、「利用者」といいます）と有限会社　ＴＫＹ・クリエイティブ・

サービスの営む居宅介護支援　ケアプランサンタ（以下、「事業所」といいます）は、事業

所が利用者に対して行う居宅介護支援について、次のとおり契約します。

 

第１条（契約の目的）

　事業所は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。

第２条（契約期間）

１　この契約の契約期間は 令和　年　月　日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。

２　契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（介護支援専門員）

　事業所は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービスの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。

第４条（居宅サービス計画作成の支援）

　事業所は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。

　①　利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。

　②　当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を公正･中立に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。

　③　提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。

　④　居宅サービス計画の原案に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を受けます。

　⑤　その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

第５条（経過観察・再評価）

　事業所は、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。

　①　利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。

　②　居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。

　③　利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分変更申請の支援等の必要な対応をします。

第６条（施設入所への支援）

　事業所は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。

第７条（居宅サービス計画の変更）

　利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業所が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業所と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。

第８条（給付管理）

　事業所は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、埼玉県国民健康保険団体連合会に提出します。

第９条（要介護認定等の申請に係る援助）

１　事業所は、利用者が要介護認定の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

２　事業所は、利用者が希望する場合は要介護認定等の申請を利用者に代わって行います。

第１０条（サービスの提供の記録）

１　事業所は、指定居宅介護支援の提供に関する記録をつけることとし、これをこの契約終了後５年間保管します。

２　利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。

３　利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。

４　第１２条第１項から第３項の規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業所は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。

第１１条（料金）

　事業所が提供する居宅介護支援に対する料金規定は【契約書別紙】のとおりです。

第１２条（契約の終了）

１　利用者は、事業所に対して、文書で通知をすることにより、いつでもこの契約を解約することができます。

２　事業所は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１週間以上の予告期間をもってその理由を示した文書で通知をすることにより、この契約を解約することができます。この場合、事業所は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。

３　事業所は、利用者又はその家族等が事業者や介護支援専門員に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。

４　次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

　①　利用者が介護保険施設に入所した場合

　②　利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合

　③　利用者の要介護認定区分が、要支援１・要支援２と認定された場合

④　利用者が死亡した場合

第１３条（秘密保持）

１　事業所の介護支援専門員及び事業所の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

２　事業所は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。

３　事業所は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。

第１４条（賠償責任）

　事業所は、サービスの提供にともなって、事業所の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。

第１５条（身分証携行義務）

　介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者や利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。

第１６条（相談・苦情対応）

　事業所は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援又は居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。

第１７条（善管注意義務）

　事業所は、利用者より委託された業務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。

第１８条（本契約に定めのない事項）

１　利用者と事業所は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。

２　本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１９条（裁判管轄）

　利用者と事業所は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。

　上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業所が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。

 

契約締結日 　　令和　　　年　　月　　日

 

契約者氏名

 

　　事業者

　　　＜事業者名＞　有限会社　ＴＫＹ・クリエイティブ・サービス

　　　＜所在地＞　　埼玉県飯能市大字矢颪３９８番地１

　　　＜代表者名＞　代表取締役　河西　弘之　　　　　　　　　　　㊞

　　事業所

＜名　称＞　　　ケアプラン　サンタ

　　　＜所在地＞　　埼玉県飯能市大字矢颪３９８番地１

　　　＜電　話＞　　０４２－９７８－８９２１　                 　

　　　＜指定番号＞　１１７２６００５９３号

 

　　利用者

　　　＜住　　所＞

　　　　　

＜氏　　名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ㊞

　

（代理人）

　　　＜住　　所＞　　

　　　

＜氏　　名＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　         ㊞

居宅介護支援重要事項説明書

＜令和６年　８月　１日現在＞

１　事業の目的

　　　有限会社ＴＫＹ・クリエイティブ・サービス(以下、「事業者」という)が開設する指定居宅介護支援事業所「ケアプラン　サンタ」(以下、事業所という)が行なう居宅介護支援事業(以下、「事業」という)の適正な運営を確保するため、人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が、要介護状態にある高齢者等(以下、要介護者という)に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。

 

２　運営の方針

　　(1)事業の実施に当たっては、利用者である要介護者の意思及び人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとします。

　　(2)事業の介護支援専門員は、要介護者の心身の特性を踏まえて、その能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう援助を行います。

　　(3)事業の実施に当たっては、地域との結びつきを重視し、関係市町村、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者並びにその他の保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

 

３　当事業所が提供するサービスについての相談窓口

　　　電話　042-978-8921（月曜日～金曜日、午前8時30分～午後5時30分まで）

　　　担当　奈良裕子・馬場宏美

　＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。

 

４　ケアプラン　サンタの概要

（１）居宅介護支援事業所の指定番号及びサービス提供地域

	事業所名	ケアプラン　サンタ
	所在地	埼玉県飯能市大字矢颪３９８番地１
	介護保険指定番号	居宅介護支援(飯能市１１７２６００５９３号）
	サービスを提供する  地域 ＊	飯能市、日高市、入間市、狭山市、青梅市

　　＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

（２）同事業所の職員体制

	資格	常勤	非常勤	業務内容	計
管理者	主任介護支援専門員	１名	０名	サービス管理全般	１名
介護支援専門員		１名 (管理者、併設事業所従事兼務者含む)	２名	サービス計画の立案・管理等	３名

 

（３）営業時間

月曜日～金曜日	午前８時３０分～午後５時３０分(但し12月30日～1月3日は除きます)
電話番号	０４２－９７８－８９２１

　　

 

５　居宅介護支援サービス提供の流れと主な内容

・  介護保険の概要についての説明 ・  利用者やその家族などの解決すべき課題の把握・分析 ・  介護サービスの選択に必要な事業者、サービス内容、利用料等の情報提供 ・  提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点を踏まえた居宅サービス計画の原案作成 ・  サービス提供責任者との必要な介護サービスについての連絡・調整 ・  居宅サービス計画の原案について利用者に説明し、文書で同意を得る ・  サービス実施状況の継続的な把握と必要に応じた居宅サービス計画の変更

 

６　居宅介護支援に係る事業所の義務について

（１）指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めます。

（２）介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受け

　た時、その他必要と認める時は、利用者の口腔に関する問題、薬剤状況その他の利用者

の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治

の医師、歯科医師又は薬剤師に提供します。

（３）介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービス

　の利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は

歯科医師(以下「主治の医師等」という)の意見を求めます。その場合において、介護支

援支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の

医師等に交付します。

（４）指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、

　居宅サービス計画が基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者

は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。

 

７　利用料金

（１）利用料

　　　要介護認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。※保険料の滞納等により、法定代理受領できなくなった場合は、下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日

　　　住所地の市町村窓口に提出しますと、厚生労働大臣が定める基準により算出した居宅介護

　　　並びに居宅支援サービス計画費の額の戻しを受けられます。

　　　　※介護保険適用時の１月当たりの自己負担額は、地域区分６級地の地域単価１０.４２円を乗じた額となっております。

 

居宅介護支援費	要介護１・２の方	１１,３１６円／月
	要介護３・４・５の方	１４,７０２円／月

 

　（２）加算費用

初回加算	新規および要介護状態区分が２段階以上変更となった場合		３,１２６円 (対象月のみ)
入院時情報連携加算(Ⅰ)	介護支援専門員が病院または診療所に入院した日のうちに、当該病院または診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 ※入院日以前の情報提供含む。 ※営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む。		２,６０５円 (対象月のみ)
入院時情報連携加算(Ⅱ)	介護支援専門員が病院または診療所に入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院または診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合 ※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目が営業日でない場合は、その翌日を含む。		２,０８４円 (対象月のみ)
退院・退所加算 (入院または入所期間中に３回まで算定 することが可能) ※初回加算を算定する場合は算定しません。		カンファレンス参加 無		カンファレンス参加 有
	連携１回	４,６８９円 (対象月のみ)		６,２５２円 (対象月のみ)
	連携２回	６,２５２円 (対象月のみ)		７,８１５円 (対象月のみ)
	連携３回	×		９,３７８円   (対象月のみ)
緊急時等居宅 カンファレンス加算	病院または診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員とともに利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合(１月に２回を限度とする)		２,０８４円 (対象月のみ)
通院時情報連携加算	利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等に対して利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場合		５２１円 (対象月１回)

 　

（２）交通費

　　　前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。

　　　それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要

です。

（３）その他　　

　　　支払方法

　　　　料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月１５日までに前月分の請求をいた

しますので、同月２５日までにお支払いください。お支払いいただきますと、領

収書を発行します。お支払い方法は、ご契約の際に決めさせていただきます。

 

８　サービスの利用について

（１）サービスの利用開始

　　　　契約を締結した後、サービスの提供を開始します。

（２）サービスの終了

    　　①利用者のご都合でサービスを終了する場合

      　　文書でお申し出くだされば、いつでも解約できます。

    　　②当社の都合でサービスを終了する場合

      　　人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場

合がございます。その場合は、終了１週間以上の予告期間をもってその理由を

文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介いたします。

　　　　③自動終了

　　　　　以下の場合は、双方の通知がなくても自動的にサービスを終了いたします。

      　　・利用者が介護保険施設に入所した場合

      　　・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自

立）・要支援１・要支援２と認定された場合

      　　・利用者がお亡くなりになった場合

    　　④その他

      　　利用者や家族などが当事業所や当事業所の介護支援専門員に対して本契約を継

続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座

にサービスを終了させていただく場合がございます。

　　　　　解約料は、居宅計画の作成段階の途中で上記に抵触した場合に発生いたします。

その場合、解約料として要介護１・２の方１１,３１６円、要介護３・４・５の

方は１４,７０２円を頂きます。

 

９　事故発生時の対応及び損害賠償

（１）   当社は、利用者に対する介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は速

やかに利用者の後見人、ご家族、身元引受人、市町村等のご関係者に連絡を行なうとともに、必要な措置を講じます。

（２）前項の場合において、事故が発生した場合は、当社は速やかにお客様の損害を賠償します。但し、当社に故意過失がない場合にはこの限りではありません。なお、事業者は下記の損害賠償保険に加入しています。

　　　保険会社名　　三井住友海上火災保険株式会社

　　　　　保険名　　　　事業活動総合保険(地震なし)

　（３）前項の場合において、当該事故発生につき利用者に重過失がある場合は、損害賠償の額を減じることが出来ます。

 

１０　サービスの提供方法

事 項	有無	備 考
介護支援専門員の変更	○	変更を希望される方はお申し出ください
調査（課題把握）の方法	－	ＴＡＩ 方式による
介護支援専門員への研修の実施	○	年６回以上
契約後、居宅サービス計画の作成 段階途中でお客さまのご都合により 解約した場合の解約料	○	前記８の（２）④参照

 

１１　秘密の保持

　（１）当社及び当社の職員は、正当な理由がない限り、業務上知り得た利用者、利用者の家族または身元引受人の秘密を保持します。

　（２）当社は、当社の職員が退職後、在職中に知り得た利用者、利用者の家族または身元引受人の秘密を漏らすことがないよう必要な措置を講じます。

　（３）当社は、居宅介護支援事業者等必要な機関に対し利用者、利用者の家族または身元引受人に関する情報を提供する場合には、事前に文書により各関連する者の同意を得ることとします。

 

１２　サービス内容に関する苦情

（１）   当事業所の相談・苦情担当

　　　当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。

　　　　管理者　奈良裕子　　　　　　　　　電話　０４２－９７８－８９２１

　（２）その他

　　　当事業所以外に、飯能市福祉部介護福祉課、日高市健康福祉部長寿福祉課、入間市福祉部高齢者福祉課、青梅市高齢介護課、狭山市福祉部高齢介護課、埼玉県国民健康保険連合会等に苦情を伝えることができます。

　　　　飯能市福祉部介護福祉課　　　　　　電話０４２－９７３－２１１１

　　　  日高市健康福祉部長寿生きがい課　　電話０４２－９８９－２１１１

　　　　入間市福祉部高齢者福祉課　　　　　電話０４２－９６４－１１１１

　　　  青梅市高齢介護課　　　　　　　　　電話０４２８－２２－１１１１

　　　　狭山市福祉部高齢介護課　　　　　　電話０４－２９５３－１１１１

　　　　埼玉県国民健康保険団体連合会 電話０４８－８２４－２５６８(苦情相談専用）

  　　　      東京都国民健康保険団体連合会 電話０３－６２３８－０１７７(苦情相談専用)

 

 １３　当事業所の概要

　　名称・法人種別　　　　　　有限会社　ＴＫＹ・クリエイティブ・サービス

　　代表者役職・氏名　　　　　代表取締役　河西　弘之

　　本社所在地・電話番号　　　埼玉県飯能市大字矢颪３９８番地１

    定款の目的に定めた事業 　１ 介護保険法による居宅介護支援事業

                           　              ２ 介護保険法による通所介護の居宅サービス事業

　　　　　　　　　　　　　　　　  　３ 介護保険法による短期入所生活介護の居宅サービス事業　　　　　　　　　　　　　　　　

販売の居宅　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                               　４ 上記各号の事業を行う施設の運営及び管理業務

                             　　　　　　 　５ 介護用品・介護機器・福祉用具・衛生用品の販売及びリース業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　  ６　医療、介護、老人福祉、健康及び経営に関するコンサルタント業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 ７　その他これに付随する事業

　　施設・拠点　　　　　　　　　居宅介護支援　　　　１ヵ所

　　施設・拠点　　　　　　居宅介護支援　　　　　　　　１ヶ所

　　　通所介護　　　 　　　　　　３ヶ所

　　

 令和　　年　　月　　日

 

　居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

　　　　　　　　　　　事業者

＜事業者住所＞　埼玉県飯能市大字矢颪３９８番地１

＜事業者名＞　有限会社　ＴＫＹ・クリエイティブ・サービス

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　河西　弘之　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　  ＜事業所住所＞　埼玉県飯能市大字矢颪３９８番地１

                                                               ＜事業所名＞　　ケアプラン　サンタ　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　    （指定番号）１１７２６００５９３号

      説明者　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

 

私は本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。

　　　　　　　　　　　　　

利用者　　住所　                 　　　　　　　

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

 

（代理人）　住所　　

　

     氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

個人情報使用同意書

私(利用者)、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

 

記

１．使用する目的

(１)居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議及び介護支援専門員との連絡調整等において必要な場合

(２)利用者が自らの意思によって介護保険施設に入所される事に伴う必要最小限度の情報の提供

２．使用する事業者の範囲

　　利用者が提供を受けるサービス事業者

３．使用する期間

契約で定める期間

４．条件

(１)個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意をはらうこと

(２)個人情報を使用した会議においては、出席者、議事内容等を記録しておくこと

 

有限会社　TKY・クリエイティブ・サービス　御中

 居宅介護支援事業所　　ケアプラン　サンタ

 

 

令和　　年　　月　　日

〈利用者〉

　　　住所　　埼玉県飯能市大字中山５０２番地の１４　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        ㊞　　

 

〈家族の代表〉

　　　住所　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        ㊞

 

 利用者は、身体の状況等により署名が出来ないため、利用者本人の意思を確認のうえ、私が利用者に代わって、その署名を代筆しました。

〈署名代筆者〉

　　　住所　　

　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞